Schizofrenie: Nejednoduchá nemoc
Nedávno prolétlo médii několik zpráv o nebezpečných, násilných schizofrenicích. V následujícím rozhovoru se zkušeným psychiatrem Petrem Zahradníkem se náš spolupracovník Petr Salamon snaží získat vyváženější pohled na schizofrenii a na problémy, které jsou s tímto závažným a z hlediska porozumění komplikovaným psychickým onemocněním spojovány. Jedním z povrchních tradovaných mýtů je například tvrzení o agresivitě schizofreniků směrem k okolí.
Na začátek bych měl jednoduchý dotaz: Co znamená a jak se projevuje schizofrenie?
Jako schizofrenie je označováno psychické onemocnění, které se nejnápadněji projevuje zásadnějším zkreslením kontaktu s realitou. To se může dít cestou poruch vnímání (pacient nejčastěji slyší to, co jiní lidé nikoliv, tedy „halucinuje“ – zrakové halucinace jsou méně časté a objevují se spíše u psychóz navozených například drogami). Lidé ale také mohou smyslově vnímat realitu přesně, jen jejich myšlenkové pochody jsou takové, že ze získaných vjemů vyvozují neobvyklé závěry (třeba tmavé oblečení lékaře naznačuje pacientovi, že se má připravit na smrt…). Výsledek by se snad dal ve značném zjednodušení vyjádřit tak, jak nám jej kdysi dávno na lékařské fakultě popisoval náš přednášející – rozdíl mezi neurotickým a schizofrenním pacientem je v tom, že zatímco s neurotikem se domluvíte, se schizofrenikem nikoliv (právě proto, že jeho vnímání reality – v akutní fázi choroby – je zásadně změněno). Přesná diagnostická kritéria jsou k nalezení i na internetu a zahrnují další momenty, jako délku trvání potíží a podobně.
Může se běžný schizofrenik zařadit do normálního života, nebo ho tato nemoc ovlivňuje i v pracovním prostředí?
Ano, může, záleží ale na průběhové variantě schizofrenie (zda se střídají období zdraví s obdobími „nemoci“, či zda stále přetrvávají příznaky, případně zda se prohlubují). Existuje vlivný názor, dle kterého schizofrenie není jediné onemocnění (nakonec v klasifikaci nemocí je vyjmenována řada subtypů, dost zásadně se lišících) s jedinou příčinou a typem průběhu, ale spíše se jedná o řadu nemocí, které se mohou zásadně lišit jak původem, tak průběhem a prognózou.
Můžete porovnat schizofrenii s jinými duševními onemocněními? Třeba jestli je těžší, nebo lehčí, jestli více ovlivňuje pacientův život a podobně?
Opět záleží na typu, průběhu a dalších okolnostech. Je možné si představit, že onemocnění, které nespadá do kategorie „psychóz“, může mít pro pacientův život více devastující důsledky (člověk s nutkavými potížemi, který nedokáže opustit dům z obavy, že nezavřel plyn, vodu, nezamkl byt, není psychotický, jeho možnosti vést „normální život“ mohou být ale hodně omezené).
V různých článcích na internetu se dá dočíst, že někteří bibličtí proroci trpěli schizofrenií, podobně jako Johanka z Arku. Jak je vůbec možné rozpoznat tuto nemoc ve vzdálené minulosti?
Byl bych asi velmi opatrný v pokusech označovat psychiatrickou terminologií prožitky historických postav. Snad jen obecně bych uvedl, že pokud někdo zažije neobvyklý zážitek (například „zjevení“), nelze tvrdit, že trpí schizofrenií, zvláště v případě, že jeho další život se odvíjí bez větších nápadností, které by svědčily pro přítomnost psychiatrického onemocnění.
Jaké faktory hrají roli při rozvoji schizofrenie? Bylo by možné třeba vytvořit i nějakou prevenci pro lidi, u kterých je z genetických důvodů riziko tohoto onemocnění větší?
Faktory jsou jak biologické, tak psychologické. Jednoduše – musí být přítomna určitá vulnerabilita (zranitelnost), nejspíše na biologické bázi, současně se onemocnění spustí nejspíše v konkrétní „psychotické“ situaci, pro kterou nemáme žádné adekvátní způsoby řešení (lze obrazně a velmi zjednodušeně říci, že naše vnitřní psychická realita zvítězí v zájmu udržení alespoň určité psychické rovnováhy nad tou vnější, zaplatíme ale za to tím, co je popsáno výše, tedy ztrátou adekvátního kontaktu s okolím). Nemyslím si, že se jedná jen o „biochemické onemocnění mozku“. Současně je zřejmé, že pokud se nemoc rozvine, nemáme zatím jiné možnosti než zasáhnout prostřednictvím léků. S prevencí je to složité – můžeme se zajímat o příznaky onemocnění a všímat si, zda se u nás nezačínají objevovat, mnoho jiných možností ale nemáme. (Jestliže mám v rodině častý výskyt rakoviny střeva, mohu se snažit zdravě stravovat, mohu chodit na preventivní vyšetření, abych zachytil včas počátek onemocnění, jeho vzniku ovšem ale asi zatím zcela zabránit nemohu.) Asi před patnácti lety s nástupem antipsychotik druhé generace se vážně zvažovalo preventivní podávání medikace u osob s genetickým rizikem. To vnímám jako eticky velmi problematické a naštěstí se tento postup neprosadil.
Často se říká, že schizofrenii podporuje i kouření marihuany. Tato rostlina také způsobuje například rakovinu mozku, na druhou stranu zase pomáhá při roztroušené skleróze a revmatu. Jaký máte vy postoj k této lehké droze?
Nijak vyhraněný. Nemyslím si, že by bylo nutno marihuanu jakkoliv démonizovat, na druhé straně je u lidí, u kterých existuje jistý problém s testováním reality, užití veškerých psychotropních látek (třeba včetně alkoholu), které uvedený problém mohou prohlubovat, značně problematické. K použití marihuany v jiných oblastech medicíny se necítím kompetentní vyjadřovat.
Jaký máte postoj k myšlence dekriminalizace marihuany?
Nemyslím si, že je reálná plná legalizace marihuany. Důvodem je známý argument, dle kterého cokoliv, co je jednou legalizováno, již nelze znovu ilegalizovat – viz neúspěšné pokusy o prohibici alkoholu. Zákonodárci zřejmě nebudou mít velký zájem na rozšiřování scény legálních drog. I když – pokud by se objevila mocná a finančně silná lobby…
Nejběžnějším způsobem léčby schizofrenie je podávání léků, v současnosti převládají antipsychotika druhé generace, která se objevila v 90. letech: můžete popsat, na čem je tato druhá generace založena?
Cílem antipsychotik druhé generace bylo snížit výskyt vedlejších efektů původních léků, které vedly také k tomu, že je pacienti často vysazovali. Jak už to v životě bývá – původní očekávání se nikdy úplně nenaplní. Na jedné straně skutečně ustoupily potíže typu třesu rukou, na druhé straně se ukázalo, že tyto léky způsobují metabolické změny, usnadňují vznik cukrovky, vedou ke zvýšení hmotnosti a podobně. Není vždy snadné rozlišit, které vedlejší efekty jsou důležité, a které nikoliv, někdy jsou i zveličovány v rámci konkurenčního boje farmaceutických firem (myslím, že ani internetové diskuse v tomto smyslu nejsou zcela neovlivněné). Mám za to, že je dobré, když každý pacient udělá s lékem – pokud jej už musí užívat – nejprve vlastní zkušenost, kterou až pak konfrontuje třeba právě s údaji na internetových fórech; síla negativního očekávání může mít velkou moc.
Na jednom medicínském webu jsem se dočetl, že doktoři přesně neznají způsob, jakým antipsychotika pomáhají při léčbě schizofrenie. Jak mohou tedy vyvíjet nové typy léků?
Myslím, že to není zcela přesné – má se za to, že léky s antidopaminergním efektem působí proti pozitivním schizofrenním příznakům. Druhá otázka je, na jaké úrovni vlastně zasahujeme a jak jsme vzdáleni od „příčiny“ nemoci. Na druhé straně je řada léčebných postupů i v somatické medicíně, které „neléčí“, jen nemoc stabilizují (léky na vysoký tlak či cukrovku), ale i to má svou cenu. Nové léky – právě nyní jich tedy mnoho není – vznikají tak, že se modifikují již existující farmaka se snahou minimalizovat jejich vedlejší efekty. Dále se vychází z nových hypotéz, na základě nichž se vytvářejí léky zasahující do dalších biochemických systémů, někdy funguje i empirie a trochu náhody.
Většinovým přístupem k léčení schizofrenie je předepsání léků. Můžou se při léčení nemoci uplatnit i nějaké jiné metody?
Určitě. Psychoterapie v různých podobách – kognitivně behaviorální, s určitou opatrností odkrývající, sociální a pracovní rehabilitace, asistenční služby a podobně. Myslím, že za posledních dvacet let se u nás v tomto směru hodně změnilo k lepšímu. Bez léků se ale bohužel nadále obejít nelze.
Začínají se se současným rychlým rozvojem medicínské vědy objevovat i nějaké nové moderní fyziologické přístupy k léčbě schizofrenie? Někde jsem četl o jakémsi tělísku přidaném do mozku pomáhajícím proti hlasům nebo o magnetické terapii a tak podobně.
Vůči invazivním technikám bych byl asi hodně opatrný (vzpomeňme na zobrazení lobotomie v Přeletu nad kukaččím hnízdem). Pokud magnetickou terapií máte na mysli transkraniální magnetickou stimulaci, ta je dnes spíše směřována k léčbě depresivních potíží než schizofrenie.
Dá se někdy v brzké budoucnosti očekávat nějaký výrazný přelom v léčbě schizofrenie? V poslední době se objevily nové způsoby, jak zkoumat pochody v mozku. Nemohla by tedy medicína konečně přijít na jednoznačnou příčinu schizofrenie, která dosud není známá?
Právě v tomto momentě to tak příliš nevypadá, snad i v souvislosti s ekonomickými obtížemi. Ale jak jsem uvedl již výše, dost možná není jen jediná příčina schizofrenie, stejně jako není jediná příčina rakoviny a v současné době se snad již ani nalezení „léku proti rakovině“ neočekává.
Velká část výzkumu schizofrenie se věnuje studiu genetických kořenů nemoci. Má vůbec tento výzkum smysl, daly by se nějak ovlivňovat geny člověka?
Není vyloučeno, že zásahy do genotypu výhledově možné budou. Nebudu spekulovat o tom, jaké etické otázky by pak bylo nutno řešit.
V poslední době se objevily zprávy o vraždících schizofrenicích. Jak je to obecně, mají schizofrenici nějakou větší tendenci k násilným činům než běžná populace? Není možné, že některé takzvané pozitivní příznaky nemoci mohou nějakým způsobem ovlivnit člověka, aby se dopustil násilí? Když například uvidí v druhém člověku nějakou zrůdu, když mu hlasy udělují pokyny, aby někoho zabil, a tak podobně?
Publikované statistické údaje se sice různí, ale celkově se má za to, že výskyt násilného jednání se u schizofrenních pacientů výrazněji neliší od běžné populace (viz poslední sloupek Cyrila Höschla v časopisu Reflex 26/2012). Spíše jsou ohroženi tím, že agresi obrátí proti sobě (je vyšší výskyt sebevražd), a rovněž tím, že se sami stanou obětí násilí. Nicméně nelze popřít, že například pocity ohrožení mohou v určitých momentech vést k tomu, že pacient na domnělé útočníky sám zaútočí, aby předešel jejich předpokládané agresi (i zde se ale zdá, že pacienti v podobných situacích volí spíše sebevražedné řešení). Stejně tak hlasy, přikazující usmrtit jinou osobu, představují samozřejmě riziko.
Může léčba zmírnit toto nebezpečí? Může nespolupráci pacienta s lékařem nějak ovlivnit i samotná psychóza?
Léčba jistě toto nebezpečí zmírňuje, na druhé straně je ovšem situace opět asi trochu složitější – nespolupráce pacienta nemusí být podmíněna jeho leností a neochotou (tím, že na léčbu „kašle“), ale může být rovněž symptomem nemoci. Je asi něco trochu jiného, když pacient s cukrovkou prostě nedodržuje dietu než když psychotický pacient nemá pocit, že by lékař rozuměl jeho realitě a že by kontakt s ním byl jakkoliv prospěšný. Pokud pacient nemá dojem, že je nemocný, nemá pak logicky ani důvod užívat jakékoliv léky.
Schizofrenie nemá příliš dobrou pověst mezi běžnou populací, někteří lidé se schizofreniků bojí. Čím je to podle vás způsobeno?
Myslím, že jsem se o některých aspektech již částečně zmínil. Schizofrenie je – vzhledem ke zdánlivé nesrozumitelnosti myšlení pacienta a nemotivovanosti jeho jednání – chápána jako synonymum skutečného šílenství, v podstatě ji lidé vnímají trochu jako definitivní psychický kolaps, smrt, byť „jen“ psychickou. Myslím, že ve vztahu ke schizofrenikům se částečně odráží vztah společnosti k psychiatrii obecně: psychiatrie vlastně plní společenské zadání – pacifikovat lidi, kteří se chovají nezvykle, můžeme říci „deviantně“, a současně společnost na psychiatrii projikuje formou kritiky (určitě mnohdy zasloužené) vlastní pocity viny vůči lidem, kteří psychicky selhávají. Na tom asi mnoho nezmění ani osvěta, ani přejmenování některých nemocí…
Jedním z mála známých schizofreniků je nositel Nobelovy ceny za matematiku John Forbes Nash. Ovlivnil jeho filmový životopis Čistá mysl nějakým způsobem mínění lidí o schizofrenii? Znáte některé další významné osobnosti s touto diagnózou?
Schizofrenie snad byla diagnostikována u některých rockových hudebníků – Petera Greena z původních Fleetwood Mac, Syda Barretta z první sestavy Pink Floyd, Briana Wilsona z Beach Boys. Jak moc ovlivnil film o Nashovi náhled lidí na schizofrenii, si netroufám posoudit: vyskytly se informace o tom, že scénář se reality moc nedržel, základní příznaky popsané ve filmu (vizuální halucinace) skutečně nejsou nejtypičtější – na druhé straně chápu, že pro vizuální umění je zobrazení hlasů mnohem méně atraktivní. Pravděpodobně jistou popularizaci tematiky, i když v komerčně uhlazeném balení, nakonec přinesl.
Na případu Johna Nashe je zajímavé to, že se dokázal naučit žít se svými přeludy tak, aby ho to neovlivňovalo při práci. Myslíte si, že takového způsobu řešení nemoci jsou schizofrenici schopni, nebo se tato schopnost objevuje jen zřídka?
Jak tomu bylo v realitě, nevím. Pamatuji si, že například zmíněný Brian Wilson znovu natočil roce 2004 album Smile, při jehož natáčení v roce 1967 onemocněl. V anglickém hudebním časopise Q se ho tehdy ptali, zda pořád slyší hlasy – Wilson odpověděl, že je slyší každý den. Možná, že cílem není „vymazat“ vše, co můžeme považovat za příznaky nemoci. Existuje představa, že schizofrenie je pro některé lidi nejdostupnější formou organizace psychiky tak, aby ta byla chráněna před neúnosnými prožitky – může na tom být dost pravdy.
Dalším trochu méně známým schizofrenikem byl český básník Ivan Blatný, píšící surrealistickou tvorbu během svého dlouholetého pobytu v britské psychiatrické léčebně. Myslíte si, že tato nemoc může nějak podněcovat v lidech tvořivé stránky?
Zcela jistě v sobě i schizofrenie obsahuje kreativní momenty, i když asi ne každý je dokáže zužitkovat. Pokud ale někdo dokáže zachytit a přetvořit do uměleckého artefaktu to, co nikdo jiný než on neprožívá, může být výsledkem fascinující umění.
MUDr. Petr Zahradník (1962), absolvent lékařské fakulty MU v Brně se specializovanou způsobilostí v oboru psychiatrie a funkční specializací v psychoterapii, pracuje jako ambulantní psychiatr v Brně. Je rovněž tréninkovým terapeutem v Brněnském institutu psychoterapie.